病例一

   患者男性，60岁，自诉于此次入院前10天余，无明显诱因出现右上腹疼痛不适感，疼痛不剧烈，为钝痛，可忍耐，伴恶心，无呕吐，全身皮肤粘膜及巩膜黄染，无发热、寒战，无胸闷、气短，无腹泻、黑便等不适症状，未予以重视。后疼痛呈间歇性发作，渐进性加重，为求进一步治疗遂来我院，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收住我科。患者自发病以来神志清，精神差，睡眠尚可，食欲差，二便如常，近期体重减少5kg。
   术前化验检查：血常规：中性粒细胞百分比79.2%、淋巴细胞百分比11.7%。C-反应蛋白：37.49mg/L、肝功全套：谷丙转氨酶208 U/L、总胆红素34.50umol/L、直接胆红素20.40umol/L、间接胆红素14.10umol/L、谷草转氨酶74U/L、谷氨酰转肽酶 2087 U/L。血糖：15.15 mmol/L。肿瘤五项：糖类抗原CA19-9 148.2 U/ml。术前腹部检查：彩超提示“肝内胆管扩张，胆囊壁毛糙并双边，囊内结石，胆汁淤积，胆总管显示段内径增宽并结石，胰、脾、双肾声像图未见明显异常”。CT示“考虑胆总管上端结石，肝内胆管扩张，建议进一步检查；考虑慢性胆囊炎”。MRI示“胆囊多发结石；胆总管上、下段异常信号，多考虑结石，占位病变待排，建议进一步增强扫描；胆总管、肝内胆管扩张”。

               上腹部CT                               上腹部MRI

 经术前大查房、科内会诊、术前讨论后，在天水市第一人民医院对口帮扶专家卢铁成、普外科主任王远光的主刀下，对该患者实施了高位Roux-en-Y肝总管空肠吻合术。术中见胆囊萎缩，呈慢性炎性改变，与周围广泛粘连，胆囊内为脓性胆汁，胆囊颈部结石已完全嵌入肝总管，并形成内瘘，临床分型为Mirizzi综合症IV型，且瘘口位置极高，距左右肝管交汇处不到1cm，手术难度极高，考虑到患者经济情况，手术全程采用手工吻合，极大地降低了患者经济负担，术后患者恢复良好，术后一周复查未见明显异常，现已康复出院。对患者随访追踪，患者饮食恢复良好，未诉不适。

         术前查房                    术中查房                       术后查房

    什么是MIRIZZI综合征？

    Mirizzi综合征是胆囊结石的一种少见并发症，由阿根廷外科医师Pablo Luis Mirizzi于1948年系统描述并正式命名，其发生率约占胆囊结石的1%。指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和(或)其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，导致胆管炎、梗阻性黄疸为特征的一系列的症候群。目前主要分型为：Ⅰ型为嵌顿在胆囊管或胆囊颈部的结石压迫肝总管；Ⅱ型为瘘口小于胆总管周径1/3的胆囊胆管瘘；Ⅲ型为瘘口大于胆总管周径1/3、小于2/3的胆囊胆管瘘；Ⅳ型为胆囊胆管瘘完全破坏胆总管。Mirizzi综合征的治疗应遵循切除胆囊、取出结石、解除梗阻、修复胆管、通畅引流的原则。手术的关键是矫正已有胆总管狭窄，避免发生医源性胆管损伤，不可一味强求微创，必要时果断中转开腹。

病例2

   患者男性，80岁，于此次入院前一月余，无明显诱因出现右上腹疼痛不适感，疼痛不剧烈，为钝痛，可忍耐，未于重视。后疼痛呈间歇性发作，渐进性加重，巩膜黄染，遂到当地诊所就诊，予以药物治疗（具体用药及计量不详），用药后上述症状无明显缓解，且全身皮肤及巩膜黄染持续加重，尿液呈浓茶色。为求进一步治疗前来我院，门诊以“梗阻性黄疸”收住我科。患者自发病以来神志清，精神差，睡眠尚可，食欲差，体重无明显增减。